Miejsce zamieszkania

Zgoda na przetwarzanie adresu e-mail i numeru telefonu

Wyrażenie zgody jest dobrowolne i nieobowiązkowe. Podanie danych ułatwi kontakt z Państwem w sprawie świadczenia „Ożarowski bon żłobowy”.

2. Dane drugiego rodzica/opiekuna prawnego:

Miejsce zamieszkania

3. Wnoszę o ustalenie prawa do bonu żłobkowego na rzecz dziecka:

Wnoszę o ustalenie prawa do bonu żłobkowego na okres:

1) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
2) Odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnymwyrokiem sądu), wdowa, wdowiec.
3) Numer telefonu oraz adres mailowy nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.

CZĘŚĆ II
WYPŁATA ŚWIADCZENIA

CZĘŚĆ III
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

(proszę zaznaczyć właściwe)

OŚWIADCZENIA DRUGIEGO RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
(zaznaczyć, jeśli dotyczy)

Oświadczam, że:

(proszę zaznaczyć właściwe)

CZĘŚĆ IV
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM ODPOWIEDNIO:

W przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko:

W przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

CZĘŚĆ V
POUCZENIE

Bon żłobkowy przysługuje od dnia objęcia dziecka opieką w żłobku, klubie dziecięcym lub u dziennego opiekuna do dnia objęcia dziecka wychowaniem przedszkolnym, nie dłużej jednak niż do 31 sierpnia w roku, w którym dziecko ukończy 3 lata, jeżeli spełnione są łącznie następujące warunki:

1) oboje rodzice, opiekunowie faktyczni, opiekunowie prawni albo osoby pełniące funkcję rodziny zastępczej albo samotnie wychowujący dziecko rodzic, opiekun faktyczny, opiekun prawny albo osoba pełniąca funkcję rodziny zastępczej:

a) zamieszkują na terenie Gminy Ożarów Mazowiecki i rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym Warszawa-Bielany,

b) pracują zawodowo lub wykonują inną pracę zarobkową, prowadzą indywidualne gospodarstwo rolne, uczą się w formie dziennej lub studiują stacjonarnie, odbywają staż;

c) nie korzystają z urlopu wychowawczego;

2) została zawarta umowa (z wyłączeniem karnetów godzinowych) o objęcie dziecka opieką z podmiotem prowadzącym żłobek lub klub dziecięcy albo z podmiotem zatrudniającym opiekuna dziennego wpisanym do rejestru/wykazu prowadzonego przez Burmistrza Ożarowa Mazowieckiego,

Bon żłobkowy nie przysługuje:
1) na dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej zawodowej, w rodzinnych domach dziecka albo w instytucjonalnej pieczy zastępczej,
2) osobie, która nie sprawuje faktycznej opieki nad dzieckiem.

Oświadczam, że zapoznałam / zapoznałem się z powyższym pouczeniem.